Klinická hodnocení

Klinická hodnocení jsou studie, které slouží k objevení nebo potvrzení účinků jednoho nebo více hodnocených léčiv. Testování experimentálního léčiva je zdlouhavý proces, který obvykle trvá několik let.

Celý proces klinického testování je obvykle rozdělen do čtyř kroků, které se nazývají fáze klinického hodnocení.

Pokud experimentální léčivo úspěšně projde fázemi I, II a III, je obvykle schváleno národní regulační autoritou k použití v obecné populaci. Fáze IV je "poregistrační" studií.

Preklinické testování

Cílem testování na nehumánních subjektech je získat informace o účinnosti, toxicitě, distribuci a eliminaci experimentálního léčiva. Některé testy mohou být provedeny za pomoci počítačového modelování a prostřednictvím izolace buněk a tkáně, nicméně následné testování na zvířatech je nezbytné a představuje povinnou součást procesu vedoucího ke schválení a registraci nového léku. Aby se zajistilo šetrné zacházení s pokusnými zvířaty, řídí se výzkumníci principy, které počet testovaných zvířat minimalizují.

Klinické testování

Klinické testování na lidech sestává ze čtyř stadií (tzv. fáze I, II, III a IV). Každá fáze má specifické cíle a počet lidí zařazených do testování vzrůstá s postupem od jedné fáze hodnocení k další.
Cíle jednotlivých fází jsou následující:

• Fáze I: zhodnotit bezpečnost léčiva na zdravých dobrovolnících (poprvé u lidí)
• Fáze II: zjistit účinnost léčiva na pacientech (ověření koncepce)
• Fáze III: zhodnotit účinnost léčiva v porovnání se zlatým standardem léčby
• Fáze IV: zkoumat dlouhodobé účinky léčiva (sledování po uvedení na trh)

Před začátkem hodnocení fáze I experimentálního léčiva musí zadavatel studie podat žádost k regulační autoritě, jako je Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), kde podrobně popisuje předběžná data o léčivu, získaná v preklinických studiích. Hodnocení fáze I jsou koncipována k testování bezpečnosti, vedlejších účinků, nejlepšího dávkování a formy daného léčiva.
Většinou je zařazen jen malý počet zdravých dobrovolníků. Tato hodnocení jsou obvykle prováděna na klinikách, kde jsou subjekty nepřetržitě sledovány zdravotnickým personálem. Hodnocení fáze I zahrnují dávkovací studie (studie se zvyšováním dávky), jejichž cílem je najít nejlepší a nejbezpečnější dávku a zároveň určit takové množství, při které je látka již příliš jedovatá a nesmí být podána. Testované rozmezí dávek je obvykle zlomkem dávky, která vedla k poškození u pokusných zvířat. Jak bylo zmíněno výše, hodnocení fáze I zahrnují nejčastěji zdravé dobrovolníky. Nicméně za určitých okolností mohou být do hodnocení fáze I zařazeni i kliničtí pacienti, a to v případech, kdy byli tito pacienti léčeni standardní léčbou a ta u nich selhala.

Jakmile se prokáže základní bezpečnost experimentálního léku (často na relativně malém vzorku zdravých jedinců), může začít klinické hodnocení fáze II. Studie fáze II jsou koncipované k prozkoumání léčebné účinnosti léku u lidí, kteří jsou ve stavu, k jehož léčbě je léčivo zamýšleno. Tyto studie se někdy nazývají explorativní studie léčby a jsou rozsáhlejší než studie fáze I.
Hodnocení fáze II jsou někdy dále dělená na fázi IIa a fázi IIb. Studie fáze IIa jsou obvykle pilotní studie koncipované k průkazu klinické účinnosti nebo biologické aktivity (ověření koncepce), zatímco studie fáze IIb jsou zaměřené na hledání optimální dávky, při které léčivo vykazuje biologickou aktivitu s minimem vedlejších účinků (hledání jasného dávkování).
Hodnocení bezpečnosti provedené během fáze I může být nyní ověřeno na větší skupině subjektů. Vzhledem k tomu, že je zařazeno více subjektů, některé z nich mohou mít vedlejší účinky, které se u subjektů účastnících se fáze I nevyskytly. Výzkumníci se zaměřují na zjišťování dalších informací o bezpečnosti a vedlejších účincích a o tom, jak je řešit. Hodnocení fáze II mohou být randomizované klinické studie, které porovnávají jednu skupinu subjektů dostávajících experimentální léčivo s druhou skupinou dostávající placebo (napodobenina léku bez klinického účinku).
Pokud výzkumníci jasně prokážou, že je experimentální léčivo účinné v léčbě stavu, na kterou je testované, mohou postoupit do fáze III.

Hodnocení fáze III jsou posledním krokem před tím, než je nový lék schválen pro klinické využití. Tyto studie jsou prováděny na mnohem větších populacích pacientů než studie předchozích dvou fází a často jsou mezinárodní. Hodnocení fáze III jsou koncipovány ke zhodnocení účinnosti a bezpečnosti léčiva u populace cílových pacientů v porovnání se standardem léčby.
Mohou porovnávat standardní léčbu s:

• novou léčbou
• rozdílným dávkováním té samé léčby
• podáváním té samé léčby častěji nebo méně často (různou frekvencí užívání)
• novou cestou podání standardní léčby

Hodnocení fáze III někdy zahrnují tisíce lidí z různých nemocnic a dokonce i z různých zemí. Většina hodnocení fáze III jsou randomizované studie. To znamená, že pacienti účastnící se studie jsou do léčebných skupin zařazováni náhodně.
Při rozhodování o schválení daného léku pro klinické užití jsou pro regulační autoritu, jako je Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA), zásadní právě výsledky hodnocení fáze III.

Po úspěšných předchozích fázích klinického testování a poté, co je nová léčba schválena regulační autoritou, může následovat hodnocení fáze IV, na základě kterého se stanovuje dlouhodobá účinnost léčiva nebo se studuje vliv jiných faktorů kombinujících se s léčbou, např. daný lék nemusel být testován s ohledem na interakce s jinými léčivy nebo na určité populaci pacientů.
Aby se případně zachytily vzácné nebo dlouhodobé nežádoucí účinky léčiva, provádí se dohled nad jeho bezpečností u mnohem větší populace pacientů a během delšího času, než bylo možné v průběhu předchozích fází klinického testování. Obvykle jsou takovéto studie sponzorovány farmaceutickými společnostmi a mluvíme o nich jako o "farmakovigilanci". Hodnocení fáze IV nejsou tak běžná jako jiná klinická testování, protože nejsou nutnou podmínkou pro vstup léčiva na trh. Nicméně v některých případech udělí regulační autorita omezené nebo dočasné schválení ke vstupu léčiva na trh a podmíní ho dodatečným provedením hodnocení fáze IV.

Kdo se může klinického hodnocení účastnit?

Všechna klinická hodnocení mají svůj protokol, podle kterého se postupuje při rozhodování, kdo může být do programu přijat. Rozhoduje se na základě takových faktorů, jako je věk, typ onemocnění, lékařská anamnéza a současný zdravotní stav.
Faktory, které pacientovi umožňují přijetí do klinického hodnocení, se nazývají vstupní kritéria a faktorům, které pacientům brání v zařazení se říká vylučující kritéria. Je důležité zmínit, že tyto faktory pro výběr vhodných pacientů jsou také důležité pro jejich bezpečnost. Kritéria pomáhají výzkumníkům v hledání odpovědí na otázky, které bylo v plánu studovat.
Klinická hodnocení jsou nezbytná k dosažení pokroku v nádorové léčbě a zároveň nabízejí pacientům možnost potenciálně účinnější terapie.

Autor:
MUDr. Romančík Martin, Ph.D., MPH
Nemocnice sv. Cyrila a Metoděje, Bratislava

CP-354817